来源：中国医疗保险  梦瑶

转眼间，国家医保局成立已经两年。

过去的一年对于这个年轻的部委来说依旧是充实的一年。不仅有对2018年各项重大医保制度改革工作的进一步推进，如打击欺诈骗保、统筹城乡居民基本医保建设、国家组织药品集中采购等；同时，也在其他方面开展了一系列具有突破性意义的改革，如开通医保电子凭证、发布《全国医疗保障经办政务服务事项清单》等。

3月5日，国家发布了医疗保障制度改革的纲领性文件——《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，全文共八个部分28条，研究提出了“1+4+2”的总体改革框架。今天，就让我们按照国家提出的这个改革框架，盘点一下从2018年到2020年，国家医保局所推动建立的“大医保”格局。

一、完善公平适度的待遇保障机制

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平，是新时代医保治理的首要工作。在健全待遇保障机制方面，国家医保局主要开展了以下5方面工作。

01持续完善基本医保制度，稳步扩大医保覆盖面，确保基金稳定运行

中国已经建成世界上覆盖人数最多的社会保障网，初步建成以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底的多层次医疗保障制度体系。《2019年医疗保障事业发展统计快报》显示，我国基本医保参保人数已经超过13.54亿人，参保覆盖面稳定在95%以上；基本医保基金累计结余26912.11亿元。即便在2020年初面临了新冠肺炎疫情的冲击，国家医保局依然能够在确保肺炎患者救治的同时，维护医保基金稳定支出。

02“三年行动”做好医保扶贫，支持打赢精准脱贫攻坚战

国家医保局在2018年9月发布的《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》确定了医保扶贫的目标和基本路线。方案发布后，中央财政拨付城乡医疗救助专项资金，由各地统筹资助城乡困难居民参加基本医保，对城乡困难居民符合规定的医疗费用给予资助以及全面开展重特大疾病医疗救助。根据《2019年医疗保障事业发展统计快报》，2019年，中央财政投入医疗救助补助资金245亿元，安排40亿元补助资金专项用于支持深度贫困地区提高贫困人口医疗保障水平，全年资助7782万人参加基本医疗保险，直接救助6180万人次。农村建档立卡贫困人口参保率达到99.9%以上；医保扶贫综合保障政策惠及贫困人口2亿人次，帮助418万因病致贫人口精准脱贫。

03提高城乡居民门诊保障水平，保障“两病”用药

在2019年3月的全国两会上，李克强总理提出要把高血压、糖尿病（简称“两病”）等慢性病患者的门诊用药纳入医保，给予50%的报销。国家医保局积极响应中央领的决策部署，第一时间启动了“两病”门诊用药保障的研究工作，并在2019年10月发布政策文件——《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，落实好了这项工作。各地高度重视这项工作，目前所有省份都已印发文件推进落实，随着政策的不断推进，越来越多的“两病”患者受益。截至2020年4月底，已有超过1684万名“两病”患者从新政策受益。

04建立健全医保待遇清单制度，推进公平适度保障

医保待遇政策，是医保制度最关键、也是最复杂的领域。2019年7月，国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》，一方面，从国家层面对医保基金的起付标准、支付比例、支付限额、倾斜政策等待遇政策予以明确，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，规范决策制定流程。另一方面，对地方的医保决策权提出了明确限制和规范化要求，要求杜绝增量、规范存量，新出台的政策措施不得超出清单授权范围，以往出台的与清单不相符的也应在3年内清理规范，并同国家政策衔接。可以说，这一文件对提升我国基本医保统筹层次、促进促进医保制度的可持续性和公平性具有里程碑意义，也为医保出台更高层次的法规文件夯实了基础。

05为新冠肺炎疫情防控提供有力保障

2020年初突发的新冠肺炎疫情给我国医保治理体系带来了极大的挑战，面对紧急情况，国家医保局第一时间出台文件，为疫情防控工作开通临时性医保政策，确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医，截至今年4月，已累计结算11.31万人次，累计拔付医保资金193.6亿元。随着疫情防控工作的逐步进展，又“顺势而变”，先后出台优化医保经办服务、互联网医疗进医保、职工医保减半征收等一系列特殊政策，为做好疫情防控工作提供了有力的“战时保障”。此外，疫情期间湖北医保部门联合多部门开展新冠肺炎诊断试剂集采，核酸检测试剂盒降价达81%，抗体检测试剂盒降价72%。

二、健全稳健可持续的筹资运行机制

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。国家医保局一直致力于建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制。

06继续推进职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩

2018年7月和2019年5月，国家医保局分别印发了关于做好城乡居民基本医疗保险工作的相关文件，持续推动各地城镇居民医保和新农合全部的整合，并在整合过程中巩固城乡居民医保覆盖面。与此同时，国家医保局也及时落实了2019年、2020年《政府工作报告》中关于“提高城乡居民医保筹资标准，稳步提升待遇保障水平”任务要求：2019年，居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元，同时降低并统一大病保险起付线，大病保险政策范围内报销比例由50%提高至60%；2020年，居民医保人均财政补助标准增加30元，达到每人每年不低于550元。在这种补助水平下，各级政府的财政补助其实已经远远超过居民个人缴费的部分（2019年、2020年个人缴费标准均为250元）。

07全面推开生育保险与职工医保合并实施，强化基金共济能力

2018年底，两险合并实施试点工作总结的报告提交三届全国人大常委会审议，报告指出：试点达到了预期目的，并形成了一套成熟的制度政策和运行模式，可以用于全面推开。2019年3月，国办印发了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，明确提出按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，全面推进两项保险合并实施。目前，各地已经基本完成了合并实施工作，这项措施在提高生育保险社会统筹程度、降低管理成本，以及强化基金共济能力、提升运行效率等方面的优势已经得到彰显。

三、建立管用高效的医保支付机制

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。国家医保局始终坚持聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，力求更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

08做好医保目录调整工作，健全目录管理机制

自国家医保局成立后，就围绕医保药品目录调整开展了一系列工作。2018年下半年，启动了抗癌药医保准入专项谈判，将治疗血液肿瘤、实体肿瘤的17个谈判药品正式纳入医保，均为临床必需、疗效确切、参保人员需求迫切的肿瘤治疗药品。2019年上半年全面启动国家医保药品目录调整工作，8月发布了常规目录部分，11月通过医保谈判准入纳入了97个（新增70种,续约成功27种）临床价值较高的专利、独家品种，最终收录药品2709个，新版目录已于2020年1月1日起正式实施。

在开展目录调整工作的同时，国家医保局也在同步推进目录管理的制度建设工作。2020年4月，发布了《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》，不仅明确“建立完善动态调整机制，原则上每年调整1次”；而且，提出了要“建立《药品目录》准入与医保药品支付标准衔接机制”，进一步理清了药品集中采购、医保准入谈判和医保支付标准之间的逻辑关系。

09适应新时代医保治理需求，进一步优化医保协议管理

协议管理是医保对定点机构管理的重要工具，虽然这项工作已经相对成熟稳定，但在新时期医保制度改革的大背景下，适应医保事业面临的新形势、新环境、新任务，进一步规范医保定点机构管理、提高医疗保障基金使用效率也十分重要。2020年2月，国家医保局发布了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》，对定点机构的确定、运行管理、经办服务、动态管理、监督考核等各项工作做了更加明确的规定；同时，针对当前正在实施的药品集中采购、医保目录调整等医保新政，对定点机构管理工作提出了一些新要求。

10持续推进医保支付方式改革，探索精细化管理模式

这是健全医保支付机制的核心，也是加强医保、医疗联动改革的重要手段。现阶段，医保支付方式改革的大方向是在现有总额预算制度下探索更加精细化的多元化支付方式，包括按疾病诊断相关分组付费、紧密型医疗联合体实行总额付费等。国家医保局在2018年底正式启动DRGs试点相关工作；2019年5月，公布了30个试点城市名单，明确试点工作将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进，并希望通过试点实现“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标，为全面推开DRGs付费打好基础。目前顶层设计工作已基本完成，DRG技术标准文件——《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG分组方案》均已发布，同时，DRG试点工作组也在基于各地模拟运行情况对分组方案进行回顾和修正，为下一步更新分组版本、出台细分组方案做好准备。

11积极探索支持“互联网+医疗”发展

在国家“互联网+”政策的领导下，国家医保局一直坚持对“互联网+医保”的探索实践。2019年8月，发布了《关于完善"互联网+"医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（47号文），对“互联网+”医疗服务的医保支付政策作出了一些原则性规定，以指导地方开展相关探索试点。新冠肺炎疫情发生后，互联网医疗服务出现爆发式增长，国家医保局在第一时间研究出台了《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网”+医保服务的指导意见》，对互联网医疗服务的医保支付政策作出进一步明确，为各地开展疫情期间的“互联网”+医保服务提供政策依据。

四、健全严密有力的基金监管机制

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，防范基金风险，发挥基金效能，是医保工作的重要职责，加强医保基金监管更是一项需要全体医保人乃至全社会共同参与的持久战。国家医疗保障局组建以来，始终把维护基金安全作为首要任务，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。

12深入开展专项治理，形成打击欺诈骗保的高压态势

2018年9月起，国家医保局联合先后在全国范围内开展了“打击欺诈骗保专项行动”和“回头看”工作，取得了显著成效的同时，形成了包括压实责任，畅通举报投诉渠道，以及发现问题从严、从重、从快处理等一系列工作机制。2019年，国家医保局乘胜追击、标本兼治，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。一年来，全国共检查医保定点医药机构81.5万家，占全部定点医药机构的99.5%；处理26.4万家，占被检查机构的32.4%，追回资金115.56亿元（是上年专项行动的11倍）。

13创新工作形式，探索推进飞行检查等形式强化基金监管

2019年初，国家医保局开始尝试探索以飞行检查、结合第三方审查的形式进行强化监管。2月，发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》，绘制了2019年医保基金监管工作的详细路线图，提出了专项治理、飞行检查、智能监控示范点建设、基金监管业务培训等一系列具体工作要求。截止2019年年底，共派出69个飞检组，覆盖全国30个省份，初步查实违规金额22.32亿元。

14建立健全举报奖励机制，在全社会营造维护医保基金安全的良好氛围

发动“全民战争”，将医保基金的力量从监管和经办人员扩展到广大人民群众，是做好打击欺诈骗保工作的有效途径。国家医保局一方面通过公布全国打击欺诈骗保举报电话，建立举报奖励机制，广泛调动全社会自觉守护“救命钱”的积极性。另一方面，从2019年起，每年在全国部署开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，全方位宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，积极引导各地加强对欺诈骗保典型案件的主动曝光。

15加快顶层设计，推进医保基金监管推进法制制度建设

2019年4月，公布了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，面向社会公开征求意见。《条例》明确了医疗保障基金的监管范围、监管机构和职责分配、监管方式、参保人义务、违规处罚措施和追回基金处理方式等方面做了详细规定，标志着医保基金监管工作迈出了一大步。6月，又发布了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，印发了基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点名单和工作方案，要求试点地区利用2年时间，试点（示范点）地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。

五、协同推进医药服务供给侧改革

医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。国家医保局成立以来，主要围绕深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，完善医药服务价格形成机制等方面开展了一系列工作。

16深化药品集中带量采购制度改革

2019年基于“4+7”试点的成功经验，成功开展了两批（第一批25个，第二批32个）全国层面的药品集中采购。目前，两批采购品种均已经在各地落地实施，其中第一批采购结果于2019年12月底前实施，截至2020年3月底，中选药品平均采购执行进度为52%，采购量占同通用名药品的79%；第二批除湖北省外的其他省份均已按原计划于2020年4月份落地实施。通过国家组织药品集中采购，不仅实现了一大批优质药品价格的显著下降，让参保人切实感受到医保制度改革的获得感；而且同步建立了带量采购常态化机制，通过“降药费、腾空间”，助推医药行业生态改善，为深化公立医院改革创造条件。

17探索医用耗材集中采购模式

自2019年5月中央深改委审议通过《治理高值医用耗材改革方案》后，高值耗材领域的改革力度被大大加快。国家医保局积极落实了党中央、国务院的相关部署，形成了高值耗材带量采购试点方案思路，指导和推动地方探索高值耗材集中带量采购，如以“京津冀”联盟为基础扩大形成的“3+N”耗材采购联盟在2020年5月开展的人工晶体类医用耗材联合带量采购。地方实践在显著降低耗材价格的同时，也为下一步试水国家层面的集中带量采购，或者全面推开省级联盟带量采购提供了丰富经验。

18完善医药服务价格形成机制

国家医保局在2019年底发布的《关于做好当前药品价格管理工作的意见》明确了药品价格改革的主要方向：衔接完善现行药品价格政策，健全以市场为主导的药品价格形成机制；建立健全药品价格常态化监管机制，综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段，建促进经营者加强价格自律；做好短缺药品保供稳价相关的价格招采工作。这一指导性文件发布后，相关业务部门也开始着手推动制度建设工作。2020年4月，国家医保局就《关于建立药品价格和招采信用评价制度指导意见(征求意见稿)》征求意见，要求建立医药企业价格和营销行为守信承诺制度，医药企业价格和营销失信行为主动申报等6项制度。

六、优化医疗保障公共管理服务

医疗保障公共管理服务承担医保基金支付、服务参保群众等重要职责，完善医疗保障服务不仅是医保治理的重要工作，也是提升参保群众医保获得感的重要举措。国家医保局主要开展了以下几方面工作：

19推进医保标准化和信息化建设，统一医保业务标准和技术标准

国家医保局早在成立之初就成立了网信领导小组，统一领导部署医保信息化、标准化建设工作。此后的两年间，主要推进了3方面工作：第一，2019年4月启动了医疗保障信息化建设试点工作，力求通过试点地区的前期探索实践，为全国医保信息化建设探索出可借鉴推广的经验做法；第二，按照《医疗保障标准化工作指导意见》，高效推进医保业务编码开发，在2019年10月前完成药品、医用耗材、诊疗项目等15项医保业务编码开发，并率先发布了药品和医用耗材分类与代码数据库；第三，建设全国统一的医保信息系统，2019年上半年已经完成14个子系统的立项、招标工作，目前处于实质性开发阶段；2020年4月，又制定了《医疗保障信息平台云计算平台规范》、《医疗保障信息平台应用系统技术架构规范》、《医疗保障信息平台用户界面规范》三部标准规范，以指导和规范各地医疗保障信息化建设。

20优化医疗保障公共服务，实现医疗保障一站式服务、一窗口受理、一单制结算

2019年9月，国家医保局发布《关于加强医疗保障系统行风建设的通知》，明确到2020年，我国医疗保障系统要实现市（地）域范围内 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”；实现各级医疗保障服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”，让数据多跑路、群众少跑腿；全面实施“好差评”制度，提升医疗保障系统干部队伍能力素质，改善服务作风。2020年4月，又发布了《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，列出了10个大项共28个小项的医保经办政务服务事项清单，旨在通过统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准的“六统一”要求，规范医疗保障经办政务服务通用事项，解决医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题。

21完善异地就医直接结算服务，为参保人异地就医提供更多便利

跨省异地就医直接结算作为一项惠民政策和民生工程，着实消除了存在多年的就医痛点，得到了群众的积极拥护和欢迎。国家医保局成立的两年来，不仅让异地就医直接结算从住院扩展到了门诊（部分地区正在试点），并且，通过持续地管理创新和服务创新，让这项工作从政策、流程、信息系统等方面都实现了大幅提升。根据《2019年医疗保障事业发展统计快报》，截至2020年3月底，国家跨省异地就医平台备案人数已经超过600万，累计结算人次467万；医疗机构覆盖范围持续扩大，实现了全国85%以上三级定点医院、50%以上二级定点医院、10%以上其他定点医院提供跨省异地就医住院费用直接结算服务；长三角地区全部41个城市已经实现跨省异地就医门诊费用直接结算全覆盖，其中上海市设有门诊的医疗机构已全部联网。西南五省（云南、贵州、四川、重庆、西藏）启动跨省异地就医门诊费用直接结算。

22顺应移动互联大数据时代潮流，积极推进医保治理方式、治理手段创新

国家医保局成立后，在推进“互联网+”和“智慧监管”方面收效显著。在“互联网+医保”方面，2019年11月，国家医保局在山东济南举行了全国医保电子凭证首发仪式，推出了医保电子凭证，能够让参保人在看病时不再需要随身携带实体卡，从而获得更加便捷的就诊体验。截至2020年4月底，医保电子凭证激活量8348万，覆盖了山东、福建、河北、吉林、黑龙江、广东、山西、甘肃、广西、安徽等10个省份。预计2020年年底，医保电子凭证将实现在全国大部分定点医药机构开通使用。在智慧监管方面，2020年1月，国家医保局和重庆市人民政府签署合作备忘录，双方将共建国家智慧医保实验室，加快推进智慧医保建设，开展新技术应用测试、创新研究成果转化和医保信息化人才队伍建设等。