2019年9月16日，国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国家药监局出台《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》。通过建立慢性病医疗保障制度，以慢性病用药保障为切入口推进城乡居民健康管理，已经成为医保的重要任务。做好慢性病用药保障工作，要抓住4个环节。

病种选择

医保慢性病保障制度应先选择若干常见慢性病病种作为保障标的，主要用于门诊保障。在病种选择上，可以考虑以下原则：

首先要符合当地疾病谱。从疾病分布上看，高血压、糖尿病等属于公认的慢性病。但是，按照流行病学调查，各地的慢性病还是有一定差异性的，可以通过区域投票推荐方式产生。

其次，坚持先易后难的原则，按照先口服后注射、先注射后输液的治疗顺序，优先将主要通过口服药物治疗的慢性病列入保障范围。

最后，在病种选择时，要慎重对待生存期超过5年以上的癌症病种。虽然在概念上无进展生存期超过5年的癌症病种可归于慢性病，但是癌症治疗的复杂性以及高昂的治疗费用，决定在整合型医疗卫生服务体系中癌症治疗面临的资源整合、费用负担、患者管理都将完全不同。可以考虑将其纳入大病规定病种管理范围，而不是慢性病特殊病种范畴，以便建立更加合理的医保政策分担机制和保障通路。

处方管理

在医保慢性病管理中，是否需要单独设立慢性病专用处方，是政策制定者争论的焦点之一。比较而言，专设慢性病处方更具有科学性。而设计慢性病专用处方要重点考虑2个要素：

一是配药时限。可以规定对于病情稳定慢性病患者，慢性病配药时限最长到2～3个月。

二是风险管理。在临床上，一般慢性病用药稳定性在1个月左右，超过1个月就可能因季节性或生理性变化需要调节用药量，对于同时罹患多种疾病的慢性病患者面临的用药变化风险就更大了，这需要加强慢性病患者的健康管理，所以医保慢性病管理的配药时限不是一放了之，而是需要同时强化风险管理和健康跟踪，医保部门把最高配药量的权限给了临床医生，但临床医生应该根据患者病情和医疗条件，科学判断合理配药量。

报销水平

在基层调查中，群众一方面充分肯定大病保障政策让他们大大减轻了大病经济负担，另一方面又反映罹患慢性病后每年慢性病药品费用负担较重，许多偏远山区和农村老年人普遍存在小病靠抗的现象。因此，合理设置城乡居民慢性病医保报销水平是制度设计的重点。

起付线和封顶线是医保待遇政策笼子，设置起付线和封顶线的政策目的是为了防止治疗过程中的逆向选择，引导患者费用自我控制意识。要防止政策设计者玩数字游戏，不合理拉高起付线、压低封顶线、缩短共付段，这样再高的报销比例都是难以让群众有获得感的。建议在起步之初，低门槛设置起付线，让群众可以普遍受益，例如全年门诊累计起付线为200～300元。按照基金承受能力合理设置封顶线，未来按照基金筹资规模扩大，逐年提高门诊封顶线。

在报销比例方面，“十三五”期间，国家医改目标之一是城乡居民医保门诊报销比例为50%。总体上看，这个政策目标设置还是合理的，“十四五”期间，可以适当提高10～20个百分点。

在设置筹资水平时，城乡居民医保基金是按照“以收定支、收支平衡”的原则管理，基金总体保持年度平衡，考虑财政兜底，全国大部分省份没有基金结余。按照测算，门诊实际报销比例提高1个百分点，医保基金人均筹资大约增加5元～10元。目前财政年人均补助500元～600元，个人出资200元～300元，个人出资不到1/3。考虑目前参保人员参保意识已经初步形成，可以适当提高个人出资比例，新增部分主要用于慢性病门诊保障支出。

药品供应

基层慢性病保障不足，除了城乡居民医保报销水平较低之外，还集中反映在基层缺药。为了缓解这一问题，除了药品进目录和招采之外，还需要通过战略购买者的地位，联合其他部门确保医保慢性病药品的及时供应。

应建立主-辅供应主体，即公立医疗机构应该是慢性病常用药品的供应主体，零售药店应该在慢性病药品保供应方面起到辅助和补充作用，突出就近方便。

应建立需求管理机制。在整合型医疗卫生服务体系之中，公立医疗机构应该建立规范的慢性病治疗临床路径，确定药品治疗清单，临床医生在开具慢性病专用处方之时原则上优先选择治疗清单内所列药品；同时，确定医保慢性病药品指定零售药店，药店结合自身供货能力，事前向社会公布慢性病药品供货清单，供参保人员查询。

要建立药品调剂机制。对于临床亟须、招采平台没有的药品，公立医疗机构通过备案采购方式予以解决；零售药店建立动态调整机制，按照周边服务参保人员的要求，定期调整供货清单。

要建立外配处方平台。医保部门会同卫生健康部门建立区域性外配处方管理平台，放开并规范外配处方流通管理，帮助参保人员持外配处方到就近药店配药取药。

最后，要建立区域药品配送系统，搭建区域性药品调度管理信息平台和区域性药品集中仓储管理机制。对于调度管理信息平台上医疗机构和零售药店，可及时通过后台仓储直接发货配送到位。如实行配送到家，可适当向用户收取配送服务费。