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零售连锁药店门店评级申请表
附件1：
编号：
零售连锁药店门店评级申请表
药店名称： （公章）
申请日期: 年 月 日
申请评定级别:
受理日期: 年 月 日
受理通知编号：
填 表 说 明
（一）本评级申请表应使用原件，用签字笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。
（二）报送评级申请表需提交以下相关材料：
1、零售药店评级申请自查材料；
2、《营业执照》复印件；
3、《药品经营许可证》复印件；
4、《食品流通许可证》复印件；
5、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件；
6、药学技术人员资格证书及从业人员上岗证复印件；
7、悬挂“绿十字”灯箱照片。
其中，“零售药店评级申请自查材料”是指申请药店简介及对照药品流通行业标准《零售药店经营服务规范》附录A《零售药店分级标准》各项进行自查达标的情况。
（三）评级申请表及相关材料应使用A4型纸张打印，标明目录及页码，并装订成册。
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连锁总部全称 |
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总部详细地址 |
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邮政编码 |
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配送中心地址 |
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配送中心面积 (平方米) |
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法定代表人 |
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职务 |
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执业药师 或技术职称 |
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质量负责人 |
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职务 |
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执业药师 或技术职称 |
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质量管理机构负责人 |
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职务 |
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执业药师 或技术职称 |
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申请药店全称 |
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药店地址 |
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邮政编码 |
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经营范围 |
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药店性质 |
□直营 □加盟 |
职工人数 |
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上年销售额（万元） |
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药店经理（店长） |
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执业药师 或技术职称 |
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联系电话 |
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药店开办年限 |
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药店面积 (平方米) |
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经营药品品规数（个） |
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药店专业技术人员 （人） |
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初级药学职称（人） |
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执业药师（人） |
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中级药学职称（人） |
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高级药学职称（人） |
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近5年内有无因违法违规经营药品、商业贿赂等被行政处罚的行为，有无违反GSP规定被撤销GSP认证证书的情况 |
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申请内容： 申请零售药店评定级别：_________级。 申请药店（盖章）：
法定代表人或授权经营者签字：
年 月 日 |
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省级办公室初审意见：
初审人：
年 月 日 |
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备注： |
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零售药店评级管理办法
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