2月25日，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，要始终把维护基金安全作为首要任务，改革完善医保基金监管体制，加强医疗保障公共服务机构内控机制建设。国家医保局局长胡静林同志在2020年全国医疗保障工作会议上指出，要在2019年打击欺诈骗保专项治理的基础上，继续深入开展以定点医药机构自查自纠为核心的专项治理工作。这些要求，都为我们明确了今后一段时间打击欺诈骗保维护基金安全的奋斗目标和努力方向。

笔者曾在医疗机构从事临床工作多年，担任过三级医院医保科科长，也在卫生行政部门分管过基层卫生和药政管理等工作，深知加强定点医疗机构内部医保管理，严格履行医保协议的重要性。本文将结合目前基金监管的特点和工作实际，浅谈加强定点医疗机构内部医保管理的内控机制建设。

一、当前定点医疗机构内部医保管理的现状

以信阳市为例，信阳市二级及以上定点医疗机构共57家，其中公立定点医疗机构53家，民营定点医疗机构4家。通过调研，当前信阳市二级及以上定点医疗机构都成立了专门的医保管理部门或配备了专（兼）职的医保管理人员，定点医院对医保的重视程度逐步提高，但医院医保管理工作在不同性质和不同等级的医院间存在发展不平衡等问题。通过调研发现，在定点医疗机构内部医保管理上主要存在以下问题：

1.人才队伍建设问题突出。当前定点医疗机构医保管理在人才队伍建设方面，不管是在数量和质量上，还是在结构和人员配置上都存在不科学、不规范、不专业等问题，突出表现在以下几个方面：一是医保管理人员数量不足。通过调研发现，目前我市定点医院医保管理部门人数3-10人不等，但专职管理人员的占比很少，不能满足日常工作需要；二是医保管理人员年龄结构不合理。大多数定点医院医保管理人员年龄结构偏大，还有部分是从退休护理人员中返聘的，人员队伍老化现象普遍；三是专业配置不够优化。调研发现，全市定点医院医保管理人员以本、专科为主，专业背景以护理、财务为主，且职称普遍较低，医保管理、计算机、临床、法律等专业背景人员匮乏，难以适应当前院内医保管理发展需要。

2.职能定位不明确。当前很多定点医疗机构医保管理部门存在功能定位不明确，院方重视程度不够的问题。由于我国公立医院缺乏独立法人地位，管办不分的管理体制依然存在，医院在人事、财务等方面没有足够独立性，医院管理架构不完善，导致医保管理部门的职能定位不够明确，与医院内部其他科室的关系没有理顺，医院医保管理与医疗服务管理之间的关系没有厘清，监督管理职能没有得到充分授权和保障。此外，有些定点医疗机构对院内医保管理部门的重视程度不够，对其职能定位还停留在传统思维层面，没有将医院医保管理放在与其他工作同等重要的位置，导致医保管理被忽视。

3.职业发展前景不明朗。目前很多医院没有为医保管理人员提供合适的绩效考核标准、职称晋升途径和职业发展路径，导致很多管理人员不愿从事医保管理工作，这显然与全民医保改革发展的新形势不相适应。

二、加强定点医疗机构内部医保管理的重要性

截至2019年底，全国基本医保参保人数13.5亿人，参保覆盖面稳定在95%以上。基本医保基金收入2.33万亿元，支出1.99万亿元（数据来源：2019年医疗保障事业发展统计快报）。2018年，职工医保政策范围内住院费用基金支付81.6%，实际住院费用基金支付71.8%；居民医保政策范围内住院费用基金支付65.6%；实际住院费用基金支付56.1%，按医疗机构等级分，政策范围内住院费用基金支付分别为：三级59.3%、二级69.1%、一级及以下76.2%（数据来源：2018年医疗保障事业发展统计快报）。从以上数据不难看出医保对定点医疗机构的重要性。

定点医疗机构内部医保管理是指在医保定点医院内部建立的、与医保政策相对应的一套机构、机制与管理办法。定点医疗机构内部医保管理部门是连接定点医院、医务人员、医保经办机构关系的纽带和润滑剂，是定点医疗机构医保管理的主要力量，更是医院医保监管的神经末梢。医保行政管理部门要充分发挥定点医疗机构内部医保部门的优势和积极性，激发其内生动力，充分借助医院自身力量加强医保监督管理。

三、加强定点医疗机构内部医保精细化管理的建议

要实现定点医疗机构内部医保精细化管理，使医保管理实现规范化、制度化，就必须建立健全院内医保内控机制，按制度管理，按制度办事。

1.加强组织建设

（1）完善组织架构

组织架构建设是加强定点医疗机构内部医保组织建设的基础和前提。2013年中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会组织制定的《全国医院医疗保险服务规范》中要求：定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的，与本单位医政、经管等部门相平行，甚至拥有较高行政管理权限的独立医疗保险管理部门。以信阳市为例，通过调研，全市100张床位以上的定点医疗机构，都成立了医保科等专门的医保管理部门，并由医院班子成员分管医保工作。医保管理部门在医院各科室中的地位逐步提高，均成为与医政科平级的医疗机构一级管理科室，管理参与度日益加强。

（2）加强队伍建设

医院医保管理人员是医保政策落地的宣传者和具体执行者。因此，医保管理人员的队伍建设事关定点医疗机构内部医保管理的效果和质量。一是定点医疗机构应加强院内医保管理人员的配置,优化内部人员结构,引进多学科、多专业的复合型人才，提升院内医保管理人员的素质和水平；二是建议教育部、人社部、国家卫健委、国家医保局等部门加强宏观政策引导，在高校专业设置上，将医疗保险、医保精算等相关专业纳入高等教育体系和国家职称晋升体系，形成制度化、规范化、科学化的人才长效培养体系；三是鼓励定点医院通过人才引进、购买专业化的第三方医保管理服务、加强人员选拔和培训等方式，打造一支综合素质过硬，专业水平较高的新型院内医保管理队伍，有效弥补目前各级医保部门监管人员不足问题。

2.完善制度建设

（1）建立培训制度

医保行政管理部门或者医保经办机构要定期、不定期对统筹区域内定点医疗机构医保管理人员通过医保政策培训及以会代训等形式加强管理。定点医疗机构内部医保管理部门应该对全院全员进行定期、不定期的医保政策、管理培训，培训不仅要针对科室主任、护士长、医保管理人员、收费人员、新进医护人员等，也应包括医院领导层；培训内容不仅要包括医保政策宣传、医保控费、院内医保管理，还应涉及医保法律法规讲解、提升医疗服务与质量、医疗费用管理与结算、支付方式改革、临床路径执行、招标采购等知识，全面提升医护人员的管理能力和综合素质。同时，培训应与考核挂钩，确保培训效果。

（2）加强医保宣传

一方面，医院可以通过官网、微信公众号、院内电子屏幕、宣传栏、制作宣传页和医保政策手册等形式向参保人员宣传最新医保政策，让参保人员知晓政策变化情况，方便就医。另一方面，医院可以通过定期发行内部期刊如《管理月报》、《医保通讯》等形式，向医院职工宣传医保政策，通报医保违规行为。

（3）建立考核制度

一是定点医疗机构内部应建立医保质控考核制度，细化评分细则，每月、每季度及年终分别对各科室及医务人员就医保政策、规范医疗服务行为、收费标准、用药情况、诊疗情况等进行考核，并将考核结果进行公示。二是应制定奖惩办法，建立奖惩制度，将考核结果与科室、个人绩效工资、年度考核、劳动聘用、职称晋升、干部选拔等挂钩，并实行末位淘汰制度，对于违规行为较多及考核排名靠后的医师，可通过暂停医保处方权等方式进行惩戒。三是卫健部门特别是定点医疗机构应配合医疗保障行政部门建立医保医师制度，把定点医疗机构有处方权的医师纳入医保协议医师管理，细化考核指标，并定期汇总上报结果，以约束医保协议医师的行为，督促其严格执行医保相关政策规定，履行服务协议内容，规范医疗服务行为。

（4）建立部门联动制度

定点医疗机构内部医保管理不仅是医保管理部门的责任，也是全院各科室的共同责任。一方面，定点医疗机构内部应建立多部门联动制度，成立领导小组，定期或不定期组织医院医务部、药学部、护理部、物价办等相关部门联合查房，发现问题现场办公，现场整改，或通过参加科室晨会等形式集中反馈解决查房中的问题。另一方面，医保经办机构要定期召开定点医疗机构医保管理人员会议，互相交流存在的问题。

3.完善体制机制建设

（1）完善监督检查机制

习近平总书记强调，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要加强监管。国家医保局成立以来,始终将打击欺诈骗保维护基金安全作为首要任务,狠抓落实不放松。今年打击欺诈骗保工作中很重要的一部分就是以定点医药机构自查自纠为核心的专项治理工作。笔者认为，这项工作应该成为常态。一方面，定点医疗机构应建立监督检查常态化机制，坚持问题导向，建立问题清单，聚焦突出问题，敢于刀刃向内，自查自纠，举一反三，及时发现问题，主动落实整改。另一方面，建立社会监督机制，畅通社会监督途径，鼓励广大参保人员、媒体等社会各界参与到监督中来，实现医院发展的良性循环。

（2）建立运行分析预警机制

各级定点医疗机构应建立医保基金运行分析机制和预警机制，细化并加强医保基金管理。应加强DRG或医保总额预付等支付方式的核心指标管理，定期召开医保运行分析会，对医院各科室年度医保运行和核心指标情况进行运行分析，通报存在的问题，确定整改方向，细化整改措施，实现有效管理。同时，根据医保支付标准和规则，对异常指标和数据进行预警，并与各科室负责人沟通交流，找出原因，寻找解决方案，降低异常指标频次，确保基金在合理区间运行。

（3）完善信息化建设机制

国家医保局成立以来，大力推进医保信息化建设，医保信息化建设全面提速。2019年国家医保局在全国选取32个医保智能监控国家示范点，旨在通过“以点带面”的形式，在全国普遍开展医保智能监控建设。在这个大背景下，定点医疗机构在全方位适应医保信息化建设的过程中，一方面必须要提高医保管理的信息化水平，加强医保系统网络监管，开发多功能操作平台和医保智能化监管系统等，提高医保管理和基金使用的精细化水平。另一方面要配合打通医保智能监控系统院端“最后一公里”，使医院HIS系统与医保管理系统互联互通，把医保知识库、规则库深入医院HIS系统，实现医保全流程全覆盖的立体监管体系。

4.强化服务

定点医疗机构应强化“以患者为中心”的理念，牢记为参保人员服务的宗旨，不断优化医保就医、结算流程，为参保人员提供便捷的医保服务。建议在医院咨询台、收费处等场所增设“医保咨询窗口”、“贫困人员绿色通道”、“转诊转院窗口”等，实现住院患者“一窗通办”的一站式服务，一站式结算，不断提升便民服务水平。

今年1月份，国家医保局发布了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》，这将对规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，优化参保人员医疗服务水平提供法律依据。在全国持续推进打击欺诈骗保的大背景下，定点医疗机构通过不断加强自身内部管理，一定能进一步规范定点医疗机构医疗行为，维护基金安全，为广大参保人员营造良好的就医环境。